近年来,脑瘫患者越来越多,我们只有清楚的了解脑瘫的症状表现,才能在第一时间发现孩子的病情,做到早治疗,早康复,那么,小儿脑瘫都有哪些临床表现呢?一起来了解一下吧。 1,身体发软及自发运动减少,这是肌张力低下的症状,在一个月时即可见到,如果持续 4个月以上,则可诊断为重症脑损伤,智力低下或肌肉系统疾病。 2,身体发硬,这是肌张力亢进的症状,在一个月时即可见到,如果持续4个月以上,可诊断为脑瘫。 3,反应迟钝及叫名无反应,这是智力低下的早期表现,一般认为4个月时反应迟钝,6 个月时叫名无反应,可诊断为智力低下。 4,手握拳:如果4个月还不能张开,或拇指内收,尤其是一侧上肢存在,有重要诊断意义。 5,头围异常:头围是脑的形态发育的客观指标,脑损伤儿往往有头围异常。 6,固定姿势,小儿出生后十分安静,哭声微弱或持续哭闹,往往是由于脑损伤使肌张力异常所致,如角弓反张,蛙位,倒U字形姿 势等,在生后一个月就可见到。 7,不笑:如果2个月不能微笑,4个月不能大声笑,可诊断为智力低下。 8,身体扭转:3-4个月的婴儿如有身体扭转,往往提示锥体外系损伤。 9,头不稳定:如4个月俯卧不能抬头或坐位时头不能竖直,往往是脑损伤的重要标志。 10,斜视:3-4个月的婴儿有斜视及眼球运动不良时,可提示有脑损伤的存在。 11,小儿易惊:抽搐,尖叫或烦躁不安。 12,哺乳困难,生后不会吸吮,吸吮无力或拒乳,吸吮后疲乏无力,经常出现呛咳,吐奶现象,嘴不能很好闭合,体重增加不良。 13,不能伸手抓物:如4-5个月不能伸手抓物,可诊断为智力低下或脑瘫。 14,注视手:6个月以后仍然存在,可考虑为智力低下。 15,自发运动少或不动或易打挺,全身松软,肌肉松弛或全身发硬,经常从襁褓中窜出去
癫痫给人们的生活带来了严重的困扰,很多患上癫痫的患者都希望能有一种有效的方法来治疗疾病,那么,治疗癫痫的方法都有哪几种呢?下面就一起来了解一下吧。 神经调控治疗:这是一种新型的癫痫治疗方法,该技术结合了磁干扰技术、脑电起搏技术、仿生生物反馈技术、以及内环境调控技术为一体的现代诊疗技术。通过调节脑异电状态,改善脑部代谢条件、调节植物神经功能,改变人体内环境抑制脑部异常放电。它囊括了先进的神经调控治疗技术,同时避免了药物治疗带来的毒副作用和手术过程中的种种风险。 药物治疗:癫痫药物治疗总的原则是:用药早、剂量足、服药准、时间长。一旦癫痫诊断确立后,应立即服药,控制发作。剂量足够控制癫痫不发作且不出现药物毒性反应为准,必要时可进行血药浓度检查。根据不同的癫痫类型或综合症,确定药物选择。一般停止发作年以上,方可停药。 饮食治疗:饮食癫痫治疗主要指治疗方法。这种癫痫的治疗方法是通过选用含脂肪比例高,蛋白质和碳水化合物比例低的饮食配方,使体内产生酮体,以模拟身体对饥饿的反应来治疗癫痫等疾病。对于药物难以控制的癫痫,可考虑试行生酮饮食治疗,家属必须严格在有条件的癫痫病医院,并严格执行饮食方案进行癫痫治疗。因为其本身需要一定的技术监测、也有一定风险,病人和家属请勿擅自实施。 手术治疗:手术癫痫治疗目的,是安全去除引起癫痫发作的脑组织,即致痫区(发作起始区),只有切除致痫区后才能达到术后无发作。手术成功的前提是术前致痫区的确定,这需要一个很的评估小组和神经外科小组来共同合作完成。同时手术癫痫治疗的风险大,一般情况下不建议实施。
(海军总医院全军神经外科中心,北京, 100048)【摘要】 目的 探讨立体定向活检术在颅内多发占位诊断中的应用价值及其规范。 方法 采用CT、MRI与立体定向相结合,对90例颅内多发病变进行了活检手术,其中33例用AeroTech有框立体定向手术计划系统定位,57例采用机器人辅助的无框架脑立体定向手术(CAPN)工作站,自动计算靶点和规划活检手术。结果 组织病理学诊断结果为脑肿瘤71例,炎性疾病8例,寄生虫或囊肿样病变2例,脑变性性疾病4例,多发钙化1例,颅内金属异物1例,3例未能获得阳性病理学诊断,总阳性诊断率为96.67%。共发生并发症4 例。无死亡发生。结论 立体定向活检是一种明确颅内多发占位病变的组织学诊断的可靠方法, 并能为其下一步临床治疗方法的选择提供重要依据。【关键词】 颅内多发占位 立体定向 活检术Stereotactic biopsy for intracranial multiple lesions ZHAO Hulin.Department of Neurosurgery,Navy General Hospital of People’s Liberation Army,Beijing 100048,China【Abstract】 Objective To explore the role and standard of stereotactic biopsy for intracranial multiple lesions. Methods CT or MRI-guided stereotactic biopsy was performed in 90 cases with intracranial multiple lesion. AeroTech stereotactic surgery pianning system was used in 33 cases and the robert assisted planning for neurosurge-ry in 57cases.Results The brain tumors were diagnosed pathologically in 71 cases , inflammatory processes in 8 ,parasites or cystic lesions in 2, degeneration of the nerve system in 4, multiple calcification in 1and intracranial metallic foreign body in 1.Non diagnostic cases were in 3. The all positive biopsy rate was 96.67%. The complications after biopsy were found in 4 cases. Neither severe complication or death related to the operation was found. Conclusions The results suggest that stereotactic biopsy is a reliable method for histopathological diagnosis of intracranial multiple lesions and it is also of great help in selecting appropriate therapy and management in the next step.【Key words】 Intracranial multiple lesions; Stereotaxic techniques; Biopsy随着近年来计算机技术,神经影像学技术和立体定向手术技术的不断发展,立体定向脑内病变活检术在颅内病变的定性诊断和决定治疗方案中起着越来越重要的作用[1-9],海军总医院全军神经外科中心自1989年起开展了脑内病灶立体定向活检方法的临床应用研究,2001年10月~2007年7月采用CT或MRI结合立体定向技术对90例颅内多发占位的患者进行了活检术,取得了良好的效果,现将研究结果报告如下。临床资料与方法1.临床资料:男性61例,女性29例,年龄5~79岁,平均31.3岁。全部病人活检前都因临床症状或体征多次接受过CT、MRI、MRA或DSA检查,确定颅内有多发占位性病变,但不能肯定病理性质,难于采用有效治疗方法而接受立体定向活检。行CT引导的立体定向活检11例, MRI 引导79例。其中33例用AeroTech有框立体定向手术计划系统定位,57例采用国产CSA-R 型系列机器人系统辅助的无框架脑立体定向手术(CAPN)工作站,自动计算靶点和规划活检手术。行幕上脑深部病变活检84例,幕下病变活检6例。行单道靶点活检取材76例,多道或多靶点活检取材14例,共取组织标323块。2.手术方法:应用AeroTech有框立体定向手术计划系统和无框国产CSA-R 型系列机器人系统。先在头部上立体定向框架或头部贴4枚Marker点,后行定位头颅CT或MRI扫描。通过局域网将影像传入工作站制定手术计划。按计划确定手术活检部位,避开重要功能区,选取适当入颅点和最佳手术穿刺路径。用3mm钻钻孔后插入活检针,于病变不同方向取出25px×7.5px×7.5px组织4~5块,分2份,1份送术中快速冰冻切片病理化验,另1份送常规石蜡切片病理化验。待冰冻病理明确为肿瘤时有部分病例行32P或125I内放、伽玛刀治疗,术毕撤出器械,缝合包扎伤口。将病人送回病房,观察病情和对症治疗。结果组织病理学诊断结果为脑肿瘤71例,炎性疾病8例,寄生虫或囊肿样病变2例,脑变性性疾病4例,多发钙化1例,颅内金属异物1例,3例未能获得阳性病理学诊断,总阳性诊断率为96.67%。 在71例脑肿瘤中,胶质瘤24例,转移癌31例,淋巴瘤11例,生殖细胞瘤4例,原始神经外胚瘤1例。出现并发症4例,发生率为4.44%。其中靶点部位少量出血致术后运动性失语1例,发生率为1.11%,血肿量﹤5ml,未作处理自行吸收,1周后失语症状消失;1例术后出现癫痫大发作1次,给予德巴金静点后好转;1例出现皮下血肿,给予抽吸、加压后痊愈;1例出现消化道出血,给予对症治疗后好转。无死亡发生。讨论颅内多发占位性病变临床上比较少见,因其临床症状重,病程短,尤其肿瘤患者病情恶化较快,其生存期常较单发患者短[10],常不行手术而采用放化疗治疗。一些颅内多发炎症、寄生虫或变性疾病仅靠影像学或其他辅助检查无法作出明确诊断,影响下一步治疗。临床工作中,脑内病变性质的正确诊断是选择合适治疗方法的重要前提。颅内任何占位病变,无论是肿瘤性的还是非肿瘤性的,都需要作出病理学判断。明确的病理学诊断是神经外科医师决定如何治疗、是否手术的依据,也是确定放疗和化疗的先决条件[11]。计算机辅助立体定向手术(CPAN)系统和无框机器人系统的应用使定向手术全部自动化,对颅内病变的定位精确,图像真实,病灶与周围脑结构受压变形,脑室系统移位关系清晰直观,使选择活检靶点及手术入路的角度及部位更精确合理[5,7,9,12] 。立体定向活检已成为明确诊断的重要手段[12-15]。另一方面,由于神经成像技术的发展,促使微侵袭性技术突飞猛进,计算机辅助的立体定向活检方法全部依靠计算机自动化地进行,定位更精确,手术创伤更小,安全可靠,并发症轻微,这些都更显示出其优越性。因此,现代立体定向活检术已成为神经内、外科脑深部及疑难病变定性与鉴别诊断的主要手段。我们结合临床经验提出如下手术适应证:(1)有一个或多个病变位于脑主要功能区、危险区或脑深部如脑干、中线区,不适宜手术者;(2)多发小病灶不适宜手术者;(3)当可能存在其他诊断时如寄生虫、炎症、脑变性疾病或找不到原发病灶;(4)不打算行手术治疗的患者为明确诊断;(5)一般情况或神经功能差不适宜手术者;(6)活动性或全身播散性疾病不适宜手术者。手术要点与注意事项:(1)入颅点的选择必须遵循脑解剖生理及功能的特点,避开主要运动功能区和主要血管走行部位,尽可能估计在无或少血管区入脑。本组大部分病例采取前额或顶结节入颅。(2)防止颅钻钻颅骨时滑移,以免造成取材部位与靶点偏差。(3)取材部位的选择以安全、易取为原则,尽量不选择靠近脑皮层、脑室边缘或脑室内的病变为靶点。对于有囊液或有液化、坏死的病变,一般选择病变边缘的实性组织或增强明显的组织边缘取活检。(4)病理组织内容的获取必须包括瘤周、瘤缘到瘤中心的各区组织在内,不宜单取瘤中心内容,通常在一个活检穿刺道中可取2次组织,即从其瘤周-瘤缘-瘤中心(为第1次取材) ,再从瘤中心-瘤周-瘤缘-瘤外周(第2次取材) ,这样就能基本概括病变的全貌,对确定病理性质非常有利[16]。(5)穿刺道出血是立体定向手术的严重并发症,尽量减少与防止出血:要操作仔细,轻柔,避开任何穿刺中可能损伤的血管;进入脑内后活检针要使用钝头针芯,不得使用锐头;当检取瘤组织出血时针管可暂不退出,以便向外引流血液,避免形成脑内血肿,小的出血一般可以自凝;也可采用压迫法或止血海绵或止血胶充填活检区;将凝血酶200~500U溶于2ml生理盐水,经穿刺针直接注入到出血局部,常可收到良好的效果[17]。术后定期行CT复查,一旦发现血肿形成就应立刻开颅或立体定向清除血肿。目前,立体定向活检术以其定位准确、损伤小、活检准确率高的优势和特点,有逐渐完全替代开颅手术探查的趋势,并为下一步制定合理的治疗方案提供了确切的组织学依据[18]。总之,利用立体定向活检术确诊颅内多发占位性病变有自己独特的优势,我们相信随着影像定位技术和立体定向技术的不断发展和进步,立体定向活检术在临床实践中将得到更大的推广和应用。参考文献1 Greenblatt SH,Rayport M, Savolaine ER,et al.Computed tomography-guided intracranial biopsy and cyst aspiration. 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颅咽管瘤多发生于儿童及青少年,老年颅咽管瘤患者较少。由于颅咽管瘤部位深在,手术全切困难,高龄患者开颅风险更大,或者不能耐受开颅手术。我们采用神经内镜经鼻蝶手术治疗老年颅咽管瘤8例取得了满意的效果。对象与方法 一、一般资料自2007年12月至2010年9月,我中心共治疗老年颅咽管瘤患者8例,其中男5例,女3例;年龄60~78岁,平均66. 8岁,其中70岁以下6例, 70岁以上2例。病程1个月至3年,平均为13个月。二、临床表现8例均视力下降,眼前指数6例,光感2例;视野缺损8例; 头痛、头晕5例; 多饮、多尿3 例; 精神萎靡不振2例; 肢体活动障碍1例。病变主体位于鞍内鞍上3例,鞍上2例,鞍内3例。以囊性部分为主(完全囊性及小实体大囊型)5例,以实体性肿瘤为主(大实体小囊型) 3例。最小为2.0 cm×1.8cm×1.5cm,最大为4.0 cm ×3.0cm×3.3cm。8例中, 2例曾接受过开颅肿瘤切除术,4例曾接受过立体定向放射外科治疗。既往病史: 高血压4 例,冠心病2 例,糖尿病3例,脑梗塞1例,慢支肺气肿1例。三、治疗方法本组均采用KARL STORZ神经内镜经鼻腔-蝶窦入路手术:病人仰卧位,头部向后下垂15°。气管内插管,全身麻醉,以2%地卡因加1:1000肾上腺素3.0ml 行鼻腔表面麻醉。0°内镜辨认后鼻孔、中鼻甲后端,将中鼻甲折断推向外侧或者切除中鼻甲,在中鼻甲对应于鼻中隔交界处黏膜弧形切开,用剥离子将黏膜向后外翻,显露蝶窦开口和蝶窦前壁,用小磨钻和咬骨钳扩大蝶窦开口和蝶窦前壁1.5-2.0cm,仔细观察蝶窦各壁,认真辨认视神经管、颈内动脉、三叉神经等在蝶窦腔内的骨性隆起及颈内动脉-视神经隐窝、鞍底和斜坡,切开蝶窦黏膜并向外分离。对于颅咽管瘤已经侵入蝶窦者此时即可显露肿瘤。对于鞍内肿瘤,确认鞍底后磨开鞍底,并用咬骨钳扩大或用磨钻磨开鞍底,尽量大范围切除鞍底骨质,显露鞍底硬膜,观察硬膜的颜色和质地,消毒硬膜和电凝,试穿无血后用小钩突刀“十”字型切开硬膜,有正常垂体组织者应小心拨开以免损伤,充分显露肿瘤,实性为主的颅咽管瘤用取瘤钳或CUSA分块切除肿瘤,囊性为主的颅咽管瘤切开囊壁,吸除囊液后用刮匙刮除囊壁上的钙化成分,后注入相应剂量的32P。术毕用明胶海绵填塞术腔,采用人工硬脑膜(Gore,2.0×3.0×0.3cm),按“三明治法”修补:一层人工硬脑膜放置于鞍底硬膜内,另一层人工硬脑膜放置于鞍底骨质与硬膜之间,两层人工硬脑膜之间垫明胶海绵,并以少许医用耳脑胶粘合。蝶窦内填塞明胶海绵,后用碘仿纱条填塞鼻腔,3-5日后予以拔除。单纯囊性颅咽管瘤采用囊壁开窗,瘘口直径约1.0cm,吸除囊液后手术结束。结 果8例患者术后当日即出现视力及视野不同程度的改善。本组无严重并发症及手术死亡, 1例术后出现脑脊液鼻漏,经半卧位、绝对卧床1周后漏口自行愈合。随访6个月至3年(平均15个月), 定期复查增强头颅核磁和垂体八项检查,无死亡发生。8例患者中,临床症状消失4例,明显好转3例,无变化1例; 影像学检查结果显示:肿瘤完全消失5 例,缩小1例,增大1例,有效控制率为87. 5%。随访期间垂体功能检测:好转者4例,无变化者4例,无垂体功能低下出现。AB颅咽管瘤术前及术后核磁影像A:颅咽管瘤术前核磁扫描影像(矢状位);B:术后1年复查头颅核磁显示肿瘤无复发。讨 论颅咽管瘤为先天性肿瘤,在组织学上为良性肿瘤,多发于儿童,老年人少见[1] 。由于肿瘤位置深在,邻近视丘下部,视交叉与颈内动脉和Willis环等重要神经血管,传统开颅手术彻底切除十分困难,严重并发症的发生率及死亡率较高,且术后容易复发,因此成为手术难治性肿瘤[2]。老年颅咽管瘤相对比较少见,部分老年人可能合并其他重要脏器功能障碍,如合并高血压、心脏病、糖尿病、慢支肺气肿等老年人常见病。传统开颅手术风险较大或不能耐受开颅手术。内镜经鼻蝶入路是一种非常安全的手术,死亡率不足2%[3,4]。Cappabianca等[5]总结了146 例内镜下经蝶手术的术后并发症发生率,低于传统的显微镜下经蝶手术( 同一术者) ,而且没有鼻中隔穿孔、黏膜结痂及粘连等并发症的发生。与传统开颅手术牵拉脑组织严重、暴露有限[6,7,8]等缺点相比,内镜经蝶治疗颅咽管瘤具有以下优势:1、入路直接通向肿瘤;2、脑组织牵拉更少;3、视交叉骚扰更轻;4、住院时间缩短[9];5、致残致死率明显降低[10]。应用内镜经蝶切除肿瘤时,要充分暴露肿瘤及其周围关联结构,除了磨除鞍底骨质外,必要时可磨除蝶骨平台。术者与主刀要协调一致,实现“四只手”操作。颅咽管瘤为髓外肿瘤,初治病例均和周围神经组织有界限。分离肿瘤时应采用锐性分离,避免生拉硬拽,除了向肿瘤供血的血管外,尽量不损伤周围小动脉。切除最高点瘤壁后即可见三脑室底灰质结构和肿瘤分界清楚,应小心保护。少用双极电凝,必须使用时则要调低输出功率,并以盐水冲洗电凝镊前端以降低温度。对Willis环附近的穿动脉也要小心保护。颅咽管瘤术后复发是治疗的难题之一,多数在3年内复发[11,12,13]。主要原因为肿瘤残留。本组有1例复发,定期复查头颅核磁发现肿瘤逐渐增大,后行立体定向伽玛刀治疗,肿瘤控制良好。复发的颅咽管瘤与周围正常结构粘连明显增加,邻近神经血管结构移位,解剖关系紊乱,增加了手术难度,尽量不要强行切除。本组对于2例复发性颅咽管瘤采用部分切除+32P内放疗术,1例行囊液抽吸+开窗术,临床效果满意。脑脊液鼻漏是内镜经鼻蝶手术最常见的并发症。Kitano[14]等报道其发生率为9%。本组有1例发生,可能与术中三脑室底开放有关。颅底重建对于预防术后并发症的发生至关重要。我们采用“三明治法”:人工硬脑膜-明胶海绵-人工硬脑膜进行鞍底重建,确实、有效。也可采用肌肉、阔筋膜进行修补。一旦术后发生脑脊液漏,患者应绝对卧床,保持半卧位姿势,必要时可行腰大池置管引流或内镜修补术。综上所述,对于老年颅咽管瘤采用经蝶神经内镜手术治疗,微创,安全,肿瘤控制满意,并发症少,是一种有效、可行的治疗方法。
透明隔囊肿(Cysts of the septum pellucidum ,CSPs)被认为是人脑一种正常的变异,成年人发生率为10%,新生儿82%,一般不需要外科干预,但极少的CSPs会出现临床症状。其外科治疗包括:开颅术、囊肿-腹腔分流术,立体定向囊肿穿刺术和内镜囊肿脑室穿通术。在2007年12月-2010年12月期间海军总医院神经外科应用神经内镜结合立体定向治疗18例症状性透明隔囊肿取得满意疗效,现报告如下。资料与方法1.一般资料:本组18例中,男10例,女8例。年龄12~ 28 岁,平均20 岁,病程4个月~3年。全部病例均有头痛、头晕;恶心、呕吐4例,2例伴有情绪低落、失眠、焦虑等,1例记忆力下降,学习成绩退步,3例有视盘轻度水肿,癫痫失神发作1例。头颅CT示:中线部位透明隔区椭圆形囊性低密度,最大宽径1.5~2. 3cm ,与脑脊液信号类似,注药后无明显强化。MRI 显示:中线透明隔区椭圆形囊性病变,长T1信号,长T2信号,注药后无明显强化。脑电图示:局部有棘尖波。2.手术方法:静脉麻醉,经额入路时取仰卧位,经枕入路时可侧卧位,使用德国蛇牌Ascular 型神经内镜及国产CSA-R 型系列机器人系统辅助的无框架脑立体定向手术系统。术时在病人头部贴4个标记点,行头颅MRI定位扫描(扫描范围包括所有标志物) ,将MRI影像资料传至立体定向手术室工作站,完成图像的三维重建、Marker点标记、手术靶点与入路的选择等。经额入路的皮肤切口位于冠状缝前1cm ,中线旁开5cm ,皮肤直切口约3cm。经枕入路的皮肤切口外耳道后、上各4cm ,皮肤直切口约3cm。应用定向手术系统选择侧脑室额角或枕角作为靶点,同时选择最佳穿刺方向,颅骨钻孔一个,打开硬膜,将通道扩张针芯在无框立体定向机械臂的引导下安全导入侧脑室。将机器人机械臂移至一旁,徒手内镜顺通道扩张针芯已扩好的穿刺道进入侧脑室。持续37 ℃平衡液冲洗,以保持术野清晰为原则,随时调节流速。选择囊壁无血管区作为造瘘部位,先以电凝器烧灼,内镜剪刀将瘘口扩大至10mm 以上,出血电灼止血。内镜观察室间孔和三脑室无梗阻,确认无出血后,缓慢退出内镜。A Expansive bowl dilatation of Septum pellucidum Cyst seen in the operationB fenestrated hole of the cystA 术中见扩张的透明隔囊肿 B 囊肿壁所造瘘口结果本组患者有2例术后出现发热,给予对症处理,2天后恢复正常。其余患者无术后并发症。16例术后1周复查头颅CT ,囊肿均明显缩小,所有患者随访1个月至5年,头颅CT或MRI均显示囊肿缩小,张力消失,全部病例术前症状均明显改善,其中16例完全消失,2例仅偶有头晕。随访影像资料如下: A T1-weighted axial MRI scans obtained before surgery showing septum nepellucidum cyst with laterally bowed walls. B T1-weighted axial MRI scans obtained 6 months after endoscopic surgery showing a significant decrease in the size of the cyst.A 术前 B 术后讨论透明隔位于两侧侧脑室之间,由两层垂直分割的薄板组成。中间为狭窄的腔隙(透明隔腔) 。透明隔腔是正常变异,通常无症状。15%的成人有透明隔腔存在[1]。若透明隔腔侧壁间的距离大于或等于10mm , 则透明隔囊肿诊断可成立[2~4]。有些透明隔囊肿没有症状[5~7],有些则会引起明显的神经功能障碍。本组18例患者最常见的症状为发作性头痛、头晕,少数伴有恶心、呕吐,有学者认为与囊肿间歇性阻塞室间孔所致;1例患者有失神发作,术后癫痫发作消失,考虑癫痫与囊肿有关,具体机理不详。透明隔囊肿有多种治疗方法,包括:开颅透明隔囊肿穿通手术、囊肿-脑室或囊肿-腹腔分流手术、立体定向囊肿穿通手术[8~10]以及内镜开窗手术[11~12]。与内镜手术相比,前三种方法具有创伤大、异物体内永久植入和失败率高等缺点。神经内镜凭借良好的照明, 放大功能, 多工作通道, 多方位视角, 微创,有效,能直接到达病变部位进行手术的特点, 越来越多地被人们接受。1995年,Jakowaski 等首先报告采用神经内镜技术对透明隔囊肿实施内镜开窗术[13 ]。迄今为止,越来越多的学者采用内镜治疗透明隔囊肿[1,12,14~19]。尽管如此, 在透明隔囊肿造口术中,因解剖结构变化、脑室过小等因素影响内镜下方向性的正确判定和病灶的准确定位, 甚至可能产生严重的并发症。为了解决以上矛盾, 我们将立体定向技术应用于内镜透明隔囊肿造口术,提高了手术精确度。内镜透明隔囊肿手术的目的在于,在内镜直视下选择囊肿侧壁无重要血管的安全区域开足够大窗,保证囊肿内液体与侧脑室内脑脊液的永久自由交通,消除囊肿腔与侧脑室腔之间的压力梯度,解除囊肿壁张力,祛除囊肿占位效应,缓解脑积水并恢复下丘脑隔区神经功能。透明隔囊肿因其侵占侧脑室使得脑室变狭小,内镜穿刺额角或枕角时会遇到困难, 可能在置入内镜时造成穹隆、丘脑、内囊、尾状核、隔静脉和丘纹静脉损伤。这使得内镜精确进入侧脑室成为关键。不借用定位技术,最佳入颅点和手术路径的确定和实现可能遇到困难。若有定向系统辅助则可以减低该风险。立体定向技术的应用,使定向技术的精确性与内镜技术的可视化性优势完美结合。特别是在解剖异常、脑室较小时,立体定向引导特别有价值。近来有报道神经导航辅助内镜治疗透明隔囊肿[20,21],但导航的应用无疑会大大增加医疗费用。我们成功地行囊肿单开窗术[22],使囊肿与一侧侧脑室充分交通,术后病人完全恢复,无后遗症。手术有以下几点体会:1、对于年龄小或不配合的患者,为避免术中头部移动而影响手术精确性,可选用有框立体定向;或无框立体定向,但头部需Mayfeid头架固定,且在全麻下进行;局麻下采用无框定向技术者,头部需用塑形枕固定。颅骨钻孔时应轻柔,台下助手协助扶持头部以防移位。2、手术入颅点一般选择位于额部,冠状缝前1~2cm,中线旁开3~5cm。3、选择内镜进入的靶点时,应位于脑室腔近透明隔囊肿壁处。18例手术中我们大部分选择侧脑室额角。4、内镜应先在定向仪导向夹引导下小心到达靶点,待确认进入脑室后可拆除导向夹,移除机械臂或定向弓,改为徒手操作内镜。5、透明隔囊肿壁开窗时应选择血管相对少的区域,一般选择室间孔后上方5-10mm,穹窿和胼胝体之间,囊肿波动明显处,先用双极烧灼并造两个瘘口,后用剪刀将两瘘口扩大为一个大的窗口(直径>1cm),瘘口边缘之毛刺用双极烧平。6、囊肿壁单侧开窗即可取得满意手术效果。因第二次开窗,是在囊壁前部由囊肿腔内向侧脑室腔内操作,很难看清对侧隔静脉的走行,易损伤之。而且单侧壁开窗足够大再闭合机会很少。本组患者均实施单开窗术取得满意效果。7、造瘘完毕后应在内镜下探察室间孔有无粘连和梗阻,确保脑脊液循环通畅。8、由于可弯曲的纤维软内镜的图像质量不如硬镜,而且所配套之剪刀、活检钳、双极电凝等操作器械的可靠性和可操作性均不如硬镜系统,因此,作者在临床开窗、造瘘等手术中应用的神经内镜以硬镜为主。将立体定向与神经内镜结合起来,利用内镜直视下操作的特点,结合立体定向的准确性,使得手术变得简单、安全、有效,减少了副损伤和并发症,是透明隔囊肿理想的手术方法,值得临床推广及应用。
松果体区生殖细胞瘤由于其毗邻重要的结构和血管,位置深在,手术难度大,手术全切率不高, 且松果体区占位性病变常因第三脑室和/或导水管阻塞而引起侧脑室积水,其治疗对神经外科医生来讲一直是很棘手的问题。有鉴于此,我们用神经内镜第三脑室底造瘘解决梗阻性脑积水,同时行肿瘤的活组织检查,根据病理再行放疗、化疗,取得了有效的结果,现汇报如下。1 资料与方法1.1 一般资料 2002年至今, 20例松果体区生殖细胞瘤患者中,男性16例,女性4例,年龄9~39岁,平均年龄19岁。临床表现:头痛18例,视物模糊8例;上视不能2例;走路不稳9例;嗜睡及多饮多尿各1例。1.2 影像学资料 所有患者均行MRI检查,肿瘤大多呈类圆形,平均直径2.5cm,最大者达5.5cm,边界清,周围无明显水肿带,中脑导水管均有不同程度受压变窄,第三脑室及侧脑室及侧脑室不同程度扩大,显示幕上脑积水及颅高压征。1.3 内镜手术设备 20例手术均使用适于徒手操作的德国产硬质蛇牌脑室镜(AESCULAP FF399R),有4个工作通道,外径6mm,工作长度15cm,窥镜通道内径2.8mm,器械通道内径2.2mm,冲洗排水通道均为1.4mm,窥镜视角30°;与该内镜配套的AESCULAP微型活检钳、微型剪刀、微型异物钳及微型双极电凝器等。用于开窗造瘘的美国COOK公司生产的3F加压微球囊导管(MCB-3.0-CE-60)。1.4 治疗方法 全部病人气管插管全麻,病人仰卧,头稍垫高, 塑形枕头颅制动。在在冠状缝前2~4cm,中线旁2~3 cm处钻孔,“+”字切开硬膜, 脑室穿刺针试穿侧脑室后,扩张器扩张通道,经额叶皮质将内镜送入侧脑室。继而通过孟氏孔送至第三脑室。内镜缓慢向三脑室后部移动,发现肿瘤后,应用双极电凝,烧灼肿瘤表面血管,用活检钳分别在不同部位分块取出肿瘤送行病理检查,充分止血,仔细检查无活动性出血后内镜移向三脑室底前部,在三脑室底选择用于脑室造瘘的部位应位于中线,两侧乳头体和漏斗隐窝之间。一般用球囊导管完成底部造瘘,必要时相邻部位两次造瘘,以扩大瘘口,直径至少5毫米。电烧瘘口边缘膜性毛刺。接着将内镜进一步送入脚间池,如遇Liliequist膜,同样用球囊打开。造瘘成功后,手术结束。见图1。 A术前MRI B三脑室底造瘘 C造瘘成功 D肿瘤活检图1 造瘘术及肿瘤活检2 结果20例石蜡病理均证实为生殖细胞瘤。内镜治疗后所有病人复查CT或MRI,脑积水均显著改善。1例术中出现脉络丛出血,经冲洗、压迫后止血;其余病例无神经功能障碍及相关手术并发症出现,术后24~48小时颅内压增高症状缓解,MRI 复查显示,术后的2~6个月期间,脑室扩大消失。所有患者接受全脑(全脊髓)放疗和/或化疗, 门诊定期复查(3月~2.5年)示肿瘤明显减小或消失。见图2。 A术前 B术后行全脑外放疗后三月3 讨论松果体区肿瘤多见于生殖细胞瘤、松果体细胞瘤、胶质瘤、脑膜瘤、畸胎瘤、及转移性肿瘤等。其中以生殖细胞瘤最为常见,约占松果体区肿瘤的60%~70% [ 1 ] 。生殖细胞瘤对放疗较敏感,因此,手术的目的是缓解脑积水和活检明确病理诊断。广泛的根治术毫无意义。一旦明确为生殖细胞瘤,进一步的放疗和化疗可取得满意的结果[2]。随着内镜技术的不断发展以及内镜在活检方面的优越性[3、4、5、6、7],松果体区肿瘤的预后及最佳治疗方案已发生根本改变[8]。本组病例中我们应用硬质内镜,通过锁孔在三脑室底造瘘,有效缓解了脑积水造成的颅内高压症状,避免了以往分流手术存在的缺点如异物永久植入、失败率高和不符合生理循环等;在解除梗阻性脑积水的同时,在直视下对肿瘤组织进行活检,明确了肿瘤的病理性质,减少了以往开颅手术或立体定向病理组织活检术中对重要组织,神经血管的损伤,避免了盲目的放疗,化疗或手术。由于神经内镜具有微创、可直视性和有效性等优点,目前已受到越来越多人的接受。在本组病例中我们总结经验如下:(1)三脑室后部肿瘤并发脑积水,在开展神经内镜技术的单位,应优先考虑行内镜第三脑室底造瘘和肿瘤活检术。(2)术前行头颅MRI平扫和增强检查,可帮助医生对肿瘤的性质、血供、位置、周围结构、丘脑中间块体积及三脑室底的大小进行详细了解,同时可预先设计既有利于三脑室底造瘘又方便于肿瘤活检的最佳入颅点和穿刺途径。本组病例中颅骨钻孔我们采用较常规三脑室底造瘘手术平行前移2~3cm。这样通过此骨孔既可安全完成三脑室底造瘘操作又能在内镜前端后移行松果体区肿瘤活检时减轻对室间孔周围的组织牵拉,避免了血管损伤和脑室内出血。对于鞍区也有肿瘤的病例不适合行三脑室底造瘘。(3)内镜向导水管方向移动时要缓慢、小心,以防损伤丘脑间联合、穹窿和室间孔附近的静脉及脉络丛,可用双极电凝对阻碍手术操作的脉络丛烧灼,防止牵拉出血。本组研究中1例出现脉络丛出血,经冲洗、球囊压迫后止血。(4)内镜下仔细观察肿瘤,应至少在三处不同部位进行取材、活检,对于肿瘤体积不大、表面覆有室管膜等正常结构时,应切开正常组织显露肿瘤进行活检以提高诊断阳性率。取瘤钳块状取出肿瘤时应保持与内镜相对固定,随内镜小心取出,切勿取瘤钳直接从内镜工作通道取出,以防取检组织受损或丢失。(5)应先行肿瘤活检,确定无活动性出血、脑室冲洗干净后再行三脑室底造口术。(6)熟悉脑室系统解剖、熟练内镜器械操作是减少手术并发症的基础。(7)神经内镜在脑室手术中出血率较低[4]。一旦术中出血,应沉着、冷静,将冲洗道的方向对准出血点,加大冲洗流量,以尽量保持术野清楚,大部分经冲洗液冲洗后可自凝止血,必要时于冲洗液中加入止血药物如凝血酶等;看清出血点后可用双极电凝烧灼止血;也可用球囊或带有钝端的内镜器械如双极、取瘤钳进行压迫止血。当以上方法不能奏效时应紧急进行开颅血肿清除术。本临床研究表明,神经内镜第三脑室底造瘘和活检,既可取得相对可信的脑积水处理效果,又可经脑室取得肿瘤活检,为下一步肿瘤的有效处理创造条件,在松果体区生殖细胞瘤诊治中具有很高的应用价值。
脑瘫给患者造成严重的干扰,需要第一时间的医治,如果不第一时间医治将会对患者的生活、工作、学习都造成极大的危害。所以,谁也不想被这样的疾病招惹上,但是因为缺乏脑瘫的有关知识,不知道脑瘫医治从何入手,下面关于脑瘫的治疗方法我们就一起来了解一下吧。 一、药物医治 经常使用的药物有脑神经营养药、肌肉松弛剂等。药物医治只有在必要时才运用,它不能够替代功能性训练。大量研究和临床实践已证明:A型肉毒毒素肌肉注射是一种较为安全医治痉挛的办法。一般降低痉挛疗效可维持3~8个月,此时应第一时间开展个体化的综合性医治,如功能性肌力训练、软组织牵拉、佩带矫形器等等,充分发挥肌张力减退造成的最大康复机遇。注射后4~6个月痉挛会逐渐升高,但通常运动功能改善的疗效不会消失。 二、培养良好的心理素质 儿童脑瘫患儿因为运动能力及其他方面较正常小孩差,常常有不自信心理而不愿与别人交往,该院医生和康复师在给小孩做康复的同时,注重矫正小孩的情绪,纠正行为异常,培养社会交往能力,增强患儿克服困难的信心,使小孩有一个健康的心理状态,为将来回归社会打好基础。 三、中医医治 中医医治是祖国传统的医学医治办法,目前运用于痉挛性儿童脑瘫医治的手段主要为针灸和按摩,只能作为辅助治疗,无法改变孩子运动功能。 四、作业疗法和生活自理能力的训练 作业疗法更侧重于上肢机能和日常生活动作的掌握及智能的加强,其办法是通过游戏和作业活动使患儿在无意中进行身体协调运动,从而达到生活上自理的目标,病儿通过作业疗法可获得动作能力,并可防范由运动机能发育障碍所引起的继发的感觉障碍和促进全身体和心理的发育,实际上是一种生存能力的学习与掌握。 五、理学疗法 儿童脑瘫患儿进行理疗,如电针、肌兴奋医治仪、水疗、冷热敷等。主要目的是调整功能,缓解痉挛,刺激低下的肌张力,促进循环,维持和扩大关节活动度,增加肌力,从而改善平衡和步态。具体办法非常多,医院依据家庭条件和儿童病情需要做出挑选。
有些家长对脑瘫并不了解,认为软、瘫、抽筋就是缺钙引起的,其实不然,脑瘫是指出生1个月后各种原因引起的非进行性中枢性运动障碍,脑瘫患者常伴有感觉、认知、交流、行为等障碍和继发性骨骼肌肉异常,并可有癫痫发作。脑瘫虽然不能致命,但如果一个家庭有一个脑瘫患者,足以拖垮这个家庭,可见脑瘫的危害不言而喻。 治疗脑瘫在国内外都是比较棘手的,有些家长为患儿治病过于心切,只要一听到哪里能治这种病,都要去试一下,有的跑遍全国,却得不到有效治疗,有的受骗上当,叫苦不迭;也有的心情急躁,住院几天,效果不明显,就认为治疗无效。也有一些家长希望能用一种单一治疗方法,让小孩少受苦,是不可能的。因为手术疗法有严格的适应症,具有高选择性,各种物理疗法也不能解决根本问题。 脑瘫如果不及时治疗,可能会带来严重的后遗症: (1)表现为反应慢或完全没有反应,和孩子玩耍时接收意识不强,发音不准确、说话不连贯、不能正确的表达自已的意思,伴有流口水,在语言障碍方面患者说话表达能力差或表达不出来。 (2)听觉危害在于影响脑瘫患者听力差,严重的有可能至聋,情绪问题,并发智能低下率最高,多动、情绪不稳。 (3)难听程度从高音到低音障碍种种不一,约20%的脑瘫病儿有眼的障碍,主要为内斜、外斜等眼球协调障碍。 (4)脑瘫患者在视觉方面会出现眼睛不能直视物体,看东西时眼睛向一侧斜视,影响到患者不能自理,身体骨骼和关节发生畸形,肢体间的协调性差,不能随着自已的意愿进行活动。 殊不知,脑瘫是脑实质性损伤引起的,只有当损伤的脑组织达到激活状态时,在治疗脑瘫的过程中,王纯薇主任表示,脑瘫治疗往往会出现治疗麻痹阶段,患儿的反应很可能不如初进院时,有部分家长就沉不住气了,以为越治越坏,而放弃治疗。事实上,这种暂时的麻痹,往往是治疗高潮即将到来的征兆,越过这个阶段,治疗效果就会明显表现出来。因此,家长应有思想准备,不可半途而废。
拥有正常的平衡功能是人类正常姿势和正常运动的基础,但脑瘫患儿会因为大脑组织发育障碍、小脑功能失调及由此引起的其他系统的机能改变(缺少视觉信息输入、前庭功能紊乱、缺乏本体感觉、肢体缺失、瘫痪如截瘫等),从而出现平衡功能的异常。 主要表现在立位时重心在足跟部,为了维持平衡,患儿常常足尖翘起,加大足距以扩大支撑面积,向前弯腰以弥补重心后移。走路时因肌肉缺乏同时收缩的功能,维持姿态的能力障碍,而表现为躯干前后摇摆,东倒西歪的醉汉步态;运动发育与同龄儿相比有明显的延迟,表现运动笨拙不协调,头与躯干调节障碍,1岁左右不会坐,即使会坐也不稳定。只有在两下肢屈曲,外展,支持面扩大的情况下才可能坐稳。站立时间较晚,大终2-3岁或更晚,患儿站不稳,易跌倒,手指精细运动障碍,动作不灵活。 总而言之,一旦出现平衡功能障碍,会对脑瘫患患者正常的生活、工作、学习造成极大的影响,所以一定要加强这方面的康复训练,以帮助他们早日恢复正常的平衡功能。临床上,对脑瘫患儿进行平衡功能训练之前,首先要求其学会放松,减少紧张或恐惧心理。如果有肌肉痉挛,要先缓解。其次要决定是否需要一面镜子以及以何种体位开始训练为最好。 需要强调的是,在进行平衡功能训练时要牢记:必须从患儿最稳定的体位开始,逐步进展到最不稳定的体位,从静态平衡进展到动态平衡,以逐步加大平衡难度。其方法要领是逐渐缩减人体支撑面积和提高身体重心:在保持稳定的前提下逐步增加头颈、躯干和四肢运动;从睁眼活动逐步过渡到闭眼活动。 另外,必须要在稳定的支撑点上进行这类康复训练,要求选择功能位(如坐在床边),确保患儿安全,必要时可给予支持或患儿自己利用上肢支持。在训练过程中,应鼓励患儿头部运动,帮助体重在小范围内转移(如重心从左臀部转移到右臀部),体重从一侧上肢转移到另一侧,旋转躯干,逐渐减少支撑,先活动单侧上肢,然后活动双侧上肢。 逐步增加躯干运动的范围、速度和难度。上述训练可让患儿采用舒适的不同体位,如站立位、跪位。当患儿能保持支撑点稳定时,可施加一定的外力。在保证患儿安全的前提下,可从不同的方向轻轻拍打肩胛骨,也可把患儿放在一种不平衡的体位,然后让其自己纠正。 在活动的支撑点上训练平衡,如平衡板、抛接球等。当然,如果患儿存在肢体方面的明显畸形,或是肌张力过高、肢体痉挛等情况的话,只通过康复训练是不可能完全达到治疗效果的,还需要进行相应的外科手术治疗。